google-site-verification: googlebfd279ab8998c745.html
Tahapan Pemilu: Pelaksanaan Kampanye melalui Rapat Umum dan Iklan Media Massa Cetak dan Elektronik (16 Maret 2014 s.d 5 April 2014). - Awasi, Cegah dan Laporkan Setiap Dugaan Pelanggaran Pemilu 2014

Formulir Penerimaan Laporan (Model B.1-DD)

Jika anda menemukan adanya dugaan pelanggaran Pemilu, silahkan laporkan kepada kami. Hubungi Kami atau pelajari tentang Tata Cara Pelaporan atau silahkan isi formulir penerimaan laporan di bawah ini:

 

1. IDENTITAS PELAPOR
Nama Lengkap Pelapor
No KTP (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Nomor Telpon/HP
e-mail
.
2. PERISTIWA YANG DILAPORKAN
Peristiwa
Tanggal Kejadian
Jam Kejadian (WITA)
Nama Terlapor
Pekerjaan Terlapor
No Telp/HP Terlapor
Alamat Terlapor
.
3. SAKSI - SAKSI
Nama Saksi 1
No Telp / HP Saksi 1
Alamat Saksi 1
Nama Saksi 2
No Telp / HP Saksi 2
Alamat Saksi 2
Nama Saksi 3
No Telp / HP Saksi 3
Alamat Saksi 3
.
4. BUKTI - BUKTI
Bukti 1
Bukti 2
Bukti 3
Uraian Singkat Kejadian
Dilaporkan Di :
Hari dan Tanggal :
Saya menyatakan bahwa isi laporan saya adalah sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggung jawabkannya dihadapan hukum.
Kode Verifikasi
Kode Verifikasi

Permanent link to this article: http://panwaslubatola.16mb.com/formulir-penerimaan-laporan-model-b-1-dd/